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Deuxième enfant

Date de naissance

Un troisième enfant?

Cochez si oui

Troisième enfant

Date de naissance

Quatre enfants ou plus?

Cochez si oui

Informations si davantage que 4 enfants

Nombre de personnes participant aux frais du ménage? *

Nombre de personnes à charge du demandeur vivant dans le ménage? *

Informations complétaires sur la situation familiale

Revenu du demandeur/demandeuse *

Aucun

Salaire

Assurance chômage

Rente AVS / AI

2ème pilier

Cochez vos différentes sources de revenus

Salaire *

Assurance chômage *

Rente AVS/AI *

Deuxième pilier *

Revenu Partenaire/autres membres du ménage *

Aucun

Salaire

Assurance chômage

Rente AVS / AI

2ème pilier

Cochez les différentes sources de revenus du / de la partenaire

Salaire *

Assurance chômage *

Rente AVS/AI *

2ème pilier *

Autres revenus (contants cumulés avec les revenus des autres membres du ménage) *

Aucun

Prestations complémentaires

Pensions alimentaires

Allocations familiales

Subventions à l’assurance maladie

Bourse

Aide sociale

Autres

Cochez les différentes sources de revenus du / de la partenaire

Prestations complémentaires *

Pensions alimentaires *

Allocations familiales *

Subvention à l'assurance maladie *

Bourse *

Aides sociales *

Autres *

Dépenses mensuelles du ménage *

Frais de logement

Caisse maladie

Petit crédit/Leasing

Pension alimentaire

Crèche/garderie

Saisie de salaire

Autres

Aucun

Cochez les différentes sources de revenus du / de la partenaire

Frais de logement *

Caisse maladie *

Petit crédit / Leasing *

Pension alimentaire *

Crèche/garderie *

Saisie de salaire *

Autre *

Total des dépenses mensuelles *

Remarques concernant le budget:

Avez-vous déjà bénéficié d'un soutien de la part de la fondation d’entraide d’impressum ?

Avez-vous déjà fait une demande auprès d’un Service d‘aide sociale?

Si oui, lequel?

Nom du / de la représentant/e du service social

MOTIF DE LA DEMANDE à la Fondation d'entraide *

(une aide supplémentaire peut être accordée pour un projet journalistique entrepreneurial et innovant permettant de surmonter les difficultés financières initiales (brève description et documentation éventuelle du projet)).

Quel genre de soutien souhaitez-vous? *

Si autre, quel type d'aide? *

Quel montant désirez-vous? *

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Si mentionné:
Revenus (propre et/ou partenaire/ménage):
Salaires, Assurance chômage, Pensions alimentaires
Dépenses: Frais de logement, frais de Caisse maladie, Petit crédit/Leasing

Copie de la dernière déclaration fiscale *

Sera traitée en toute confidentialité.

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